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员工诈骗大病保险资金近300万!人保财险“三宗罪”遭监管通报

2019-12-21 17:11:48        浏览量: 4645次

PICC财产和意外伤害保险公司受到了通报批评,并将采取进一步的监督措施,因为员工骗取了大病保险基金用于购房和赌博。

10月16日,中国保险监督管理委员会网站发布《中国人民财产保险公司兰州分公司员工涉嫌重大疾病保险资金欺诈情况通报》,显示2019年6月,中国人民财产保险公司兰州分公司(以下简称“PICC财产保险公司兰州分公司”)发现公司员工在检查重大疾病保险业务过程中涉嫌伪造票据、骗取重大疾病保险资金。

同时,银监会要求大病保险承办单位对大病保险监管制度实施情况进行全面自查,对不同地区的医疗案件进行重点调查,发现问题及时处理并认真整改,并于2019年11月15日前向银监会报告自查整改情况。

该通知内容显示,经调查,PICC兰州分行大病保险服务窗口工作人员李某利用职务之便,多次与他人合作伪造异地病历和报销材料,骗取大病保险基金购买房地产、奢侈消费和网上赌博,涉及15起赔偿案件,金额299.9万元。由于2018年PICC兰州分行尚未与兰州市医保局就大病保险项目进行结算,未造成医保资金损失。目前,李某已经自首。公安机关初步认定此案为内外勾结欺诈,并逮捕了另外两名涉案人员。大多数损失已经追回。此案仍在进一步调查中。

中国保监会表示,李彦宏的案件性质严重,影响恶劣,反映出该公司在大病保险方面仍存在明显不足。在通知中,中国保监会还列出了PICC兰州分行的“三大犯罪”。

具体来说,一是人员控制薄弱,PICC兰州分行大病保险业务岗位约束机制不完善,重点业务人员管理不到位,合规和控风存在严重漏洞。第二,内部控制能力不足,PICC兰州分行异地医疗报销事后审查只是一种形式,这是李彦宏等人成功犯罪的重要原因。第三,制度建设滞后。PICC兰州分公司大病保险信息系统未与当地医疗保险部门系统连接。很难实时核实报销人员的身份并有效防止案件发生。

中国保监会在通知中指出,上述问题的根源在于对PICC财产保险对大病保险业务重要性认识不足,对分支机构控制不严,人力资源和信息化建设投入不足,迫切需要提高系统的风险控制能力。

大病保险是党中央、国务院高度重视的民生工程。将大病保险委托给保险业就是对保险业的信任和委托。然而,PICC财产保险的问题在其他开展大病保险的保险公司中也不同程度地存在。

为此,中国银行保险监督管理委员会要求PICC财产保险公司要认真配合公安机关开展案件调查,抓紧追回,减少损失。要严肃追究直接责任人和管理领导人员的责任,并及时向中国保监会报告案件进展和责任追究情况。中国保监会还将依法采取进一步监管措施。

银监会表示,大病保险承办公司应吸取教训,将国务院关于大病保险的政策要求与银监会监管体系进行比较,借鉴其他案例,认真查找问题,填补内部控制漏洞,全面加强管理。规范大病保险业务流程,完善异地医疗案件调查核实机制,加强专业队伍建设,防范欺诈和保险欺诈。

此外,重大疾病保险承办公司应当对重大疾病保险监管制度的实施情况进行全面自查,对不同地方的医疗案件进行重点调查,发现问题及时处理并认真整改,并于2019年11月15日前向中国保监会报告自查整改情况。

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